ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

Застрахованным лицам

Подкатегории

                                          В ________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

                                                от ___________________________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса [1]

 

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2]:

 

 

 

1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;

  1.  

1) в форме бумажного бланка;

 

 

 

2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования

  1.  

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

 

 

  1.  

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с2:

 

 

1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;

 

 

2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;

 

 

3) ветхостью и непригодностью полиса;

 

 

 

4) утратой ранее выданного полиса;

 

 

 

5) окончанием срока действия полиса [3].

 

 

 

  1. 1.      Сведения о застрахованном лице

 

     1.1.

 

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[4]

 

1.2.           Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[5])

1.3.            Имя __________________________________________________

     (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4.           Отчество (при наличии) [6]__________________________________

     (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.

 

жен.

 

(нужное отметить знаком “V”)

1.6. Дата рождения:  ___________________________

                                              (число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________                                                               

       (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.9. Серия

 

1.10. Номер

 

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

1.12. Гражданство: ___________________________________________                                                                                     

                                                        (название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[7]:

 а) почтовый индекс

 

 

 

 

 

 

            б) субъект Российской Федерации _______________________________

                                                               (республика, край, область, округ)

в) район

 

г) город

 

д) населенный пункт ___________________________________________

                                                           (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

 

з) корпус (строение)

 

и) квартира

 

 к) дата регистрации по месту жительства _____________________

 

лицо без определённого места жительства[8]

 

1.14. Адрес места пребывания[9] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

 

 

 

 

 

 

б) субъект Российской Федерации ________________________________________________

                                                                       (республика, край, область, округ) 

в) район

 

г) город

 

д) населенный пункт  _________________________________________

                                                         (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

 

з) корпус (строение)

 

и) квартира

 

1.15.    Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[10]:

а) вид документа  ________________________

б) серия

 

в) номер

 

г) кем и когда выдан  _________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

                                                                                                                                          (при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):

 

 

домашний

 

служебный

 

 

1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

 

 

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных[11]

 

2.1. Фамилия  ________________________________________________

                         (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2.            Имя __________________________________________________                                                        

                         (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________________

                                                  (указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

 

  жен.

 

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения:  ___________________________

                                                (число, месяц, год)

2.6. Место рождения:__________________________________________________________                                                              

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)

 

3. Сведения о представителе застрахованного лица[12]

 

          3.1.

 

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[13].

3.2. Фамилия  ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

3.3. Имя _______________________________________________

     (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

     (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

 5. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором указаны в заявлении:

 

 

 

 

 

 

 

мать

 

отец

 

иное

 

(нужное отметить знаком “V”)

 

 

 

 

 

 

 

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность:  ___________________

3.7. Серия

 

3.8. Номер

 

3.9. Дата выдачи  _________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

 

домашний

 

служебный

 

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

              ________________                                                             _______________________________

(подпись застрахованного лица/его представителя)[14]             (расшифровка подписи)

Дата: _______________________________

          (число, месяц, год)

 

Заявление принял: ______________

 

 (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)

(расшифровка подписи)

 

Дата: _________________                                                                          М.П.

           (число, месяц, год)

 

 

Выдано временное свидетельство № _________________________

 



[1] Исправления не допускаются.

[2] Соответствующий пункт отметить знаком «V».

[3] Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

[4] В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

[5] Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

[6] При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

[7] Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

[8] Отмечается знаком «V».

[9] Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

[10] Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

[11] Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

[12] Заполняется в случае составления настоящего заявления  представителем застрахованного лица.

[13] В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

[14] Нужное подчеркнуть.

Выбор/замена страховой медицинской организации

 

Согласно Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на:

 - выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

 - замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

 

Приглашаем Вас заполнить анкету!

banner5
Спасибо за участие!

Контакты

Почтовый адрес:

295034, г. Симферополь,

Бульвар И. Франко, 12-14.


Электронный адрес:

tfomsrk@tfomsrk.ru


Телефон:

(3652) 77-24-77 (общий)


«Горячая линия»

отдела защиты прав застрахованных:

8 800 301 41 53,
(3652) 77-25-77


Режим работы:

Пн-Чт: 9:00-18:00

Пт: 9:00-16:45


Просмотреть на карте