ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

Контрольно-ревизионная деятельность

Частные медицинские организации должны иметь четкую структуру самоконтроля (АМИ - Российское агентство медико-социальной информации, Москва, 21.04.2015)

      В Москве прошел круглый стол «Эффективные HR-инструменты в условиях сокращения бюджетов», который собрал топ-менеджеров и HR-директоров российских и международных компаний, работающих в фармацевтической индустрии. На встрече обсуждались вопросы деятельности частных медицинских организаций в изменяющихся условиях на фармацевтическом рынке. Кроме того, затрагивались такие темы, как методы работы с топ-менеджментом, способы борьбы с недобросовестными сотрудниками и многие другие актуальные на сегодняшний день вопросы.
      Открывая заседание, президент Ассоциации частных клиник Москвы и ЦФО Александр Грот сообщил, что, по информации, предоставленной руководителем фонда ОМС Натальей Стадченко, расходы ОМС на 2015 год не сокращены и составляют 1 триллион 414 миллиардов рублей. Разумеется, отметил он, эта сумма является запланированной, она может измениться, однако на фоне проходящего кризиса это значимые средства. Тем не менее, добавил Грот, наиболее цивилизованным подходом к оказанию медицинской помощи без серых и черных схем является система дополнительного медицинского страхования, которая, помимо мотивации пациента на более заботливое отношение к своему здоровью как к капиталу, может оказать эффективную помощь в борьбе с серыми схемами. Впрочем, на недавнем совещании у вице-премьера Ольги Голодец, посвященном ГЧП, было принято решение не торопиться с введением ОМС-плюс, так как рисковые модели страхования целесообразно вводить в стабильной ситуации. В настоящее время в 5 регионах запущены «пилоты», к концу года будут понятны их результаты, следовательно, дальнейшее развитие страховые принципы получат только с 1 января 2016 года.
      По словам Александра Грота, в результате проведенного исследования, охватившего 46 регионов, в 2013 году в частные клиники обращалось 35% пациентов по России, в 2014 году их количество возросло до 38% от общего числа. «В условиях кризиса, — сказал Грот, — медицина является наиболее стабильным бизнесом, где при правильном выстраивании процесса деньги будут сохранены. В связи с этим очень важна позиция государства, направленная на развитие ГЧП и увеличение частных клиник в ОМС, которых пока единицы».
      Представитель Росздравнадзора Сергей Ковалев дополнил, что одной из главных позиций, по которому может осуществляться государственно-частное партнерство, является участие частных медицинских организаций в реализации программ госгарантий на территории РФ. На сегодняшний день, сказал он, 323-й федеральный закон определяет все взаимоотношения в системе здравоохранения. Есть несколько ключевых статей, которые регулируют правила работы системы здравоохранения. В частности, это 37-я статья, которая в части 1 определяет, что медицинская помощь в РФ осуществляется в соответствии с порядками оказания помощи, обязательными к исполнению всеми медицинскими организациями на основе существующих стандартов. Ключевой точкой является то, что порядки и стандарты по обязательности исполнения разделены межу собой.
      Порядки оказания помощи устанавливают структуру, набор оборудования и штатные нормативы с учетом того, что доступность помощи одинакова для всех граждан РФ. Это уравнивает требования к организации медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи с позиции Минздрава России, сказал Ковалев, являются медико-экономическим ориентиром для формирования территориальных программ госгарантий. В практике будут применяться клинические протоколы и клинические рекомендации, которые в соответствии с 323-м законом разрабатываются, утверждаются профессиональными медицинскими ассоциациями и будут рекомендованы к применению в РФ. На сегодняшний день в Минздраве России разработано более 1100 клинических протоколов, из которых 750 уже прошли утверждение.
      Среди нормативных документов, которые необходимы частным организациям, намеревающимся войти в государственно-частное партнерство, Сергей Ковалев упомянул федеральный закон № 115 о концессионных соглашениях, федеральный закон № 127 о государственной научно-технической политике, 315-й федеральный закон о саморегулируемых организациях, 164-й федеральный закон о финансовой аренде и лизинге, постановление правительства № 138 об утверждении типового концессионного соглашения, 505-е постановление о порядке заключения сделок. Особо Ковалев упомянул 326-й федеральный закон об обязательном медицинском страховании в РФ, который упростил процедуру включения частных компаний в реестр медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в обязательном медицинском страховании. Требования данного закона, сказал он, обеспечивают равный допуск медицинских организаций к участию в ГЧП. Для всех будут созданы одинаковые условия, что послужит созданию конкурентной среды по повышению качества медицинской помощи застрахованных граждан.
      На сегодняшний день в соответствии с единым реестром на ведение медицинской деятельности в РФ 60% из общего количества выданных лицензий составляют лицензии частным медицинским организациям. В 2012 году в реализации территориальных программ госгарантии участвовало 910 частных организаций, в 2013-м – 1157, в 2014-м – 1733, а по состоянию на 1 апреля 2015 года – 1936. Наибольшее количество частных медорганизций, участвующих в госгарантиях, находится в Санкт-Петербурге и Пермском крае. В то же время в некоторых областях в системе страховой медицины нет ни одной частной медицинской организации.
      Проверки Росздравнадзора выявили в 2012 году 46% нарушений. В 2013 году было выявлено 53,8% нарушений, в 2014-м их количество уменьшилось, что связано определенными изменениями внутри самих организаций. Тем не менее для того чтобы создать систему, влияющую на конечный результат, как сказал Сергей Ковалев, необходимо использовать существующие нормативные документы, в частности, приказ № 502М о порядке создания врачебной комиссии в медицинской организации, так как возможности таких комиссий используются не в должной мере. Ключевыми функциями этих структур является оценка качества обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, назначение лекарственных препаратов, организация проведения внутреннего контроля качества и безопасности и рассмотрение обращения граждан по вопросам, связанным с медицинской помощью. В настоящее время, по словам Ковалева, наиболее целесообразно рассматривать эти вопросы не на уровне правительственных жалоб, а на уровне самих медицинских организаций, так как именно у них есть рычаги оперативного решения возникающих проблем. Хотя форма внутреннего контроля качества и безопасности выбирается руководителем, необходим общий ориентир порядка формирования системы внутреннего контроля, которого до сих пор не существует. Росздравнадзор уже обратился в Минздрав России с вопросом возможности создания методик формирования порядка внутреннего контроля, однако пока этот вопрос находится на стадии осуждения. Тем не менее, как сказал представитель Росздравнадзора, в регионах уже существуют собственные методики, которые можно адаптировать на федеральном уровне.
      В заключение Сергей Ковалев отметил, что на сегодняшний день структурой, которая может обеспечить выравнивание внутреннего контроля в системе частной медицинской помощи, способны стать саморегулирующие организации. Согласно статье 89-го федерльного закона в России должен быть порядок ведомственного контроля, но он осуществляется только органами исполнительной власти в отношении подведомственных структур. На частные организации он не распространяется, однако содержит множество полезных рекомендаций. Поскольку частная компания не подчинена никому, такую форму отношений может моделировать система саморегулируемых организаций. Если взять за основу порядок ведомственного контроля и переложить его на саморегулируемые организации, сказал Ковалев, это существенно повысит качество их работы. «Если ежедневно в рабочей обстановке будет идти самооценка состояния качества работы, тогда в акте Росздравнадзора после проверки частной организации будет написано «нарушений не выявлено».
      Ярослав Агафонников

Председатель Федерального фонда ОМС Н.Н. Стадченко:"Нагрузки на бюджет возрастают. Объемы запланированной медицинской помощи останутся прежними".

      Минздравом России подготовлены изменения в порядок финансирования высокотехнологичной медицинской помощи для федеральных медицинских организаций. Если они будут приняты, то вступят в силу с 2017 г.
      Предложенные поправки в законодательство разрешат Федеральному фонду ОМС напрямую финансировать такие клиники за ВМП, которая еще не включена в базовую программу ОМС. Как говорится в комментарии министерства по заявленному новшеству, указанный законопроект не изменяет объемы и характер финансирования, а совершенствует логистику финансовых потоков, создавая единый прозрачный канал финансирования. О том, как будет работать система финансирования здравоохранения в этом году и планах по ее совершенствованию, беседа с председателем Федерального фонда ОМС Н.Н. Стадченко.
  - Наталья Николаевна, сложная экономическая ситуация предполагает вынужденный пересмотр отдельных статей расходов и федерального и региональных бюджетов. Фонд ОМС – внебюджетный, и, на первый взгляд, сокращение его не коснется. Но нагрузка на бюджет ФОМС, тем не менее, может возрасти, если часть «бюджетных» видов погрузится в систему ОМС как, например, психиатрия. Что вы можете сказать по этой ситуации?
  - Несмотря на непростую экономическую ситуацию, утвержденный федеральным законом бюджет Федерального фонда на 2016 г. не предусматривает сокращение расходов на оказание медицинской помощи. Регионы Российской Федерации получат субвенцию на финансовое обеспечение МП, включенной в базовую программу ОМС, в размере 1 458,6 млрд руб., что на 44,4 млрд больше, чем в 2015 г. Подушевой норматив также, немного, но увеличится: с 8 260,7 руб. до 8 439 руб.
      Погружения новых видов медицинской помощи в систему ОМС в 2016 г. не предполагается – они и так все в базовой программе. Что касается перечня заболеваний, то расширение его базовой программы на этот год не предусмотрено.
      Однако нужно помнить, что статьей 8 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» органам государственной власти субъектов предоставлено право введения в территориальные программы дополнительных объемов страхового обеспечения к страховым случаям, входящим в базовую программу ОМС. Но при условии выделения соответствующих средств в систему ОМС из бюджета субъекта Российской Федерации.
      Эта норма касается и расширения видов медицинской помощи, и дополнительных условий ее оказания, и перечня заболеваний, лечение которых осуществляется за счет средств ОМС. Ряду субъектов Российской Федерации удается сохранять такую практику и в нынешних экономических условиях. Например, Московская, Калининградская и Тюменская области погрузили в территориальные программы ОМС лечение таких заболеваний, как туберкулез и психиатрия.
  - Сегодня стационарная помощь в большинстве регионов оплачивается с помощью метода клинико-статистических групп (КСГ). Как вы считаете, существующая модель приобрела законченный вид или она еще будет совершенствоваться?
  - Разработка собственной модели клинико-статистических групп заболеваний началась в России в 2012 г. Основная цель перехода на оплату медицинской помощи по КСГ – внедрение единой тарифной политики и снижение неэффективных расходов медицинских организаций. Кроме того, разработчики ставили задачу ухода от прежнего экстенсивного способа оплаты «поштучно» за услугу к оплате за законченный случай заболевания.
      Методика определения стоимости лечения в условиях стационара с использованием КСГ сначала отрабатывалась на базе медицинских учреждений трех субъектов Российской Федерации: Кировской, Липецкой и Томской областей. В разработке первой российской классификации групп заболеваний активное участие принимали представители экспертного сообщества. Помощь специалистов позволила учесть все объективные критерии, влияющие на стоимость медицинской помощи, и способствовала внедрению новых организационных и экономических технологий в российском здравоохранении.
      Ежегодно, с 2013 по 2015 г., в модель КСГ вносились изменения, совершенствующие новый механизм финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях. Группировка КСГ в 2013 г. включала 187 групп заболеваний, а с 2016 г. их стало 426. Для медицинской помощи, оказываемой в стационарах - 308 и еще 118 –для лечения в условиях дневных стационаров. Основные отличия обновленной модели – это добавление КСГ для профиля «медицинская реабилитация», значительное увеличение количества групп для медицинской помощи детскому населению, оптимизация применения поправочных коэффициентов. Вводились коэффициенты учета трехуровневой системы оказания медицинской помощи и различных условий ее оказания, создающие предпосылки для развития стационарзамещающих технологий и повышения доступности сложных медицинских технологий.
      В 2015 г. уже 43 региона внедрили новый способ оплаты. При этом в каждом федеральном округе было выбрано по одному пилотному региону, на базе которого проводилась детальная апробация российской модели КСГ.
С этого года данный метод применяется уже в 63 субъектах Российской Федерации, что позволяет сделать вывод о перспективе внедрения ее в качестве единой системы оплаты стационарной медицинской помощи.
      Вместе с тем, любая схема КСГ, и российская в том числе, требует регулярного обновления. Это обусловлено необходимостью постоянного обеспечения сдерживания неэффективных расходов в системе оплаты медицинской помощи, реагирования на изменения государственных приоритетов в сфере охраны здоровья граждан, повышения доступности медицинской помощи.
  - Амбулаторная медицинская помощь оплачивается согласно подушевому нормативу. С развитием различных направлений профилактической медицины увеличивается и количество медицинских услуг, погружаемых в амбулаторный ПН финансирования (диспансеризация, пренатальный скрининг и т.д). Как вы оцениваете адекватность подушевого способа оплаты в таких обстоятельствах?
  - Статья 12 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает приоритет профилактики в этой сфере.
      С 2006 по 2012 г. финансирование профилактических мероприятий осуществлялось за счет средств межбюджетных трансфертов, выделяемых из федерального бюджета. Диспансеризации подлежали определенные группы взрослого населения, проводилась диспансеризация детского населения. Охват диспансерными осмотрами в 2012 г. составил 28,8 млн чел.
      С 2013 г. профилактические мероприятия финансируются в рамках базовой программы ОМС, при этом расширился список категорий граждан, подлежащих диспансеризации. В том году диспансеризацию прошли 30,3 млн человек, в 2014 г. - 40,3 млн чел. (на 32,8% больше). В 2015 г. ей было охвачено 45,1 млн чел.
      Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены нормативы финансовых затрат на одно посещение в амбулаторных условиях, в том числе и с профилактической целью.
      С установкой на развитие профилактических направлений здравоохранения, нормативы объемов и финансовых затрат на эти цели постоянно увеличиваются. Норматив объема профилактической медицинской помощи вырос с 2,04 обращений на 1 застрахованного в 2013 г. до 2,35 в 2016 г., финансовые затраты за счет средств ОМС на 1 посещение увеличились соответственно с 266,3 руб. до 358,7 руб. в 2016 г., прирост финансовых средств на обеспечение мер профилактики составил 34,7%.
      Но говорить об оплате диспансерных мероприятий по подушевому нормативу не совсем правильно. Подавляющее большинство регионов оплачивают диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры по законченному случаю, с учетом проведения всех необходимых этапов, как и рекомендуется Минздравом России в ежегодных информационных письмах, разъясняющих порядок формирования территориальных программ государственных гарантий. Так что, по сути, способ оплаты профилактических мероприятий мало чем отличается от оплаты медицинской помощи в стационарных условиях. И там, и там используются способы оплаты, ориентированные на результат, на эффективное использование имеющихся в системе средств.
  - Наталья Николаевна, что можно сказать об объемах высокотехнологической медицинской помощи на 2016 г., которая будет оплачиваться системой ОМС?
  - Впервые она была включена в базовую программу ОМС в 2014 г. 459 наиболее растиражированных методов ВМП стали оплачиваться за счет субвенций Федерального фонда ОМС. Это стентирование коронарных сосудов, имплантация кардиоводителя ритма, эндопротезирование суставов, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении системных заболеваний, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие.
      С 2016 г. в базовую программу обязательного медицинского страхования включено уже 513 методов ВМП. Добавлены сложнейшие операции и способы лечения поджелудочной железы и печени, хирургические вмешательства при заболеваниях надпочечников, медицинская помощь по офтальмологии, урологии, лечение эндокринологических заболеваний. Дополнительно введен новый хирургический профиль: детская хирургия в период новорожденности.
      Президент России поставил задачу в полтора раза увеличить объемы высокотехнологичной помощи к 2017 г. Это поручение уже перевыполнено, причем досрочно – с 505 тыс. случаев оказания ВМП в 2014 г. до 816, по предварительным данным, на 1 января 2016.
      Ежегодно увеличивается и объем средств на оказание ВМП вне базовой программы ОМС. Если в 2015 г. выделялось 82 млрд руб., то в 2016 г. мы запланировали увеличение на 18% - до 96,7 млрд. руб. В любом случае, рисков снижения плановых показателей оказания высокотехнологичной медицинской помощи мы не ожидаем.
  - В прессе в последнее время звучат предложения ввести обязательный взнос для трудоспособного, но неработающего населения, как это сделано в Беларуси. Как федеральный фонд относится к таким инициативам?
  - В соответствии с законодательством Российской Федерации страховые взносы на ОМС работающих застрахованных граждан уплачивает работодатель, а за неработающих застрахованных лиц (дети и пенсионеры,   зарегистрированные безработные и студенты, другие неработающие граждане) страховые взносы вносят субъекты Российской Федерации за счет своих бюджетных средств.
      Но есть категория лиц трудоспособного возраста, занимающихся трудовой деятельностью без оформления договоров. Они имеют доход, но плательщиками взносов в социальные фонды при этом не являются. По различным экспертным оценкам таких «нелегалов» у нас порядка 8-12 миллионов. Все эти граждане согласно законодательству считаются неработающими, и уплата страховых взносов за них - обязанность субъекта Российской Федерации, в котором они проживают. Главы территорий, безусловно, озабочены этим вопросом, потому что это создает серьезную дополнительную нагрузку на региональные бюджеты.
      В сегодняшней сложной экономической ситуации расходы территориальных бюджетов на страховые взносы за ОМС таких «неработающих» становятся достаточно критичными, и мы считаем вполне логичным обсуждение в Правительстве России вариантов решения данной проблемы. В том числе, рассматривается и опыт Беларуси.
      "Медицинская газета" №27 от 20.04.2016 г.

Заместитель председателя Федерального фонда ОМС С.А. Карчевская приняла участие в круглом столе в рамках форума Общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства «ОПОРА РОССИИ»

На круглом столе, посвященном вопросам участия бизнеса в развитии здравоохранения, в рамках проходящего форума Общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства «ОПОРА РОССИИ» Заместитель председателя ФОМС Светлана Карчевская рассказала о том, как расширяется негосударственный сектор в сфере оказания медицинских услуг по территориальным программам государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. «…Сегодня практически нет субъектов, в которых частные медицинские организации не работают в обязательном медицинском страховании. Еще три года назад таких регионов было 11. В некоторых субъектах количественная доля частников составляет более трети организаций, оказывающих медицинскую помощь по полисам ОМС. Негосударственный сектор сейчас представлен во всех звеньях системы охраны здоровья: это и поликлинические структуры, это и стационарный формат, и санаторно-курортные объекты, станции скорой медицинской помощи… Расширяется спектр видов медицинских услуг, которые оказываются частниками в рамках ОМС. Если еще пару лет назад «частная медицина» в территориальных программах ОМС была представлена в основном, только лабораторной службой, то сегодня это и врачи общей практики, и узкие специалисты, и гемодиализ, и экстракорпоральное оплодотворение, и центры позитронно-эмиссионной томографии, и медицинская реабилитация, др. Повышение доступности медицинской помощи, рост конкуренции между медицинскими организациями, снижение давления на региональные бюджеты, - это только часть положительных моментов от присутствия негосударственных хозяйствующих субъектов в программах государственных обязательств в сфере охраны здоровья», - сказала С.А. Карчевская.
Сегодня на круглом столе, посвященном вопросам участия бизнеса в развитии здравоохранения, в рамках проходящего форума Общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства «ОПОРА РОССИИ» Заместитель председателя ФОМС Светлана Карчевская рассказала о том, как расширяется негосударственный сектор в сфере оказания медицинских услуг по территориальным программам государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

«…Сегодня практически нет субъектов, в которых частные медицинские организации не работают в обязательном медицинском страховании. Еще три года назад таких регионов было 11. В некоторых субъектах количественная доля частников составляет более трети организаций, оказывающих медицинскую помощь по полисам ОМС.
Негосударственный сектор сейчас представлен во всех звеньях системы охраны здоровья: это и поликлинические структуры, это и стационарный формат, и санаторно-курортные объекты, станции скорой медицинской помощи… Расширяется спектр видов медицинских услуг, которые оказываются частниками в рамках ОМС. Если еще пару лет назад «частная медицина» в территориальных программах ОМС была представлена в основном, только лабораторной службой, то сегодня это и врачи общей практики, и узкие специалисты, и гемодиализ, и экстракорпоральное оплодотворение, и центры позитронно-эмиссионной томографии, и медицинская реабилитация, др.
Повышение доступности медицинской помощи, рост конкуренции между медицинскими организациями, снижение давления на региональные бюджеты, - это только часть положительных моментов от присутствия негосударственных хозяйствующих субъектов в программах государственных обязательств в сфере охраны здоровья», - сказала С.А. Карчевская.
Источник: http://www.ffoms.ru/news/

Контакты

Почтовый адрес:

295034, г. Симферополь,

Бульвар И. Франко, 12-14.


Электронный адрес:

tfomsrk@tfomsrk.ru


Телефон:

(3652) 77-24-77 (общий)


«Горячая линия»

отдела защиты прав застрахованных:

8 800 301 41 53,
(3652) 77-25-77


Режим работы:

Пн-Чт: 9:00-18:00

Пт: 9:00-16:45


Пресс-секретарь:

Кузьменко Юлия Владимировна 

Телефон:

+7 (3652) 77-25-77 (доб. 173)

Электронный адрес:

press-secretar@tfomsrk.ru


ТФОМС РК на facebook


Просмотреть на карте

Страховые медицинские организации

Крыммедстрах
Арсенал